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| 海南省海南職工基本醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用報銷政策解讀 |
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【政公網(wǎng)】
欄目：海南政企信息
發(fā)表時間：2022-10-30 22:18
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摘要：北京時間2022年10月30日(農(nóng)歷2022年10月6日)，星期日，海南省海南職工基本醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用報銷政策解讀。
為進一步完善海南省從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，減輕城鎮(zhèn)從業(yè)人員門診醫(yī)療費用負擔，最大限度地提高醫(yī)保個人賬戶資金的使用效率，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)了《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障管理辦法（試行）》，并已于今年1月1日起實…
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北京時間2022年10月30日(農(nóng)歷2022年10月6日)，星期日，海南省海南職工基本醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用報銷政策解讀。
為進一步完善海南省從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，減輕城鎮(zhèn)從業(yè)人員門診醫(yī)療費用負擔，最大限度地提高醫(yī)保個人賬戶資金的使用效率，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)了《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障管理辦法（試行）》，并已于今年1月1日起實施。27日，有關部門就群眾關心的相關問題作出具體解讀。
1
起付標準是什么？
起付標準也稱“起付線”，是指參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，需自己先行支付一部分，再進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。并且，普通門診起付標準與門診慢性特殊疾病、住院起付標準合并計算。若普通門診已付起付標準，門診慢性特殊疾病、住院可扣減；若門診慢性特殊疾病或住院已付起付標準，普通門診無需再付。起付標準為：三級定點醫(yī)療機構100元、二級定點醫(yī)療機構50元、一級定點醫(yī)療機構10元，報銷比例為：三級定點醫(yī)療機構50%、二級定點醫(yī)療機構60%、一級定點醫(yī)療機構70%。
2
什么是最高支付標準？
最高支付標準也稱“封頂線”，是指一個年度內醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付參保人員醫(yī)療費用的最高支付額度。普通門診年度累計最高支付標準（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統(tǒng)籌基金年度最高支付標準內。
3
參保人員就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在年度起付標準以上、最高支付標準以下的，如何按比例分擔？
由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔。退休人員基本醫(yī)療保險累計未達到繳費年限的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。一般診療費用為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為15元/次，醫(yī)保報銷13元，個人支付2元；村衛(wèi)生室為10元/次，醫(yī)保報銷9.5元，個人支付0.5元。
4
異地居住參保人員普通門診該如何報銷？
辦理長期異地居住備案的參保人員需在就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險普通門診異地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)。就醫(yī)地已實現(xiàn)普通門診異地聯(lián)網(wǎng)直接結算的，按規(guī)定即時結算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結算的，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起二年內持醫(yī)療票據(jù)和醫(yī)療費用明細清單等相關材料到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。
不納入普通門診報銷范圍的醫(yī)療費用有哪些？醫(yī)療費用誰來承擔？
已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險住院結算的院前急、搶救等醫(yī)療費用；住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；超過普通門診年度最高支付標準以上的醫(yī)療費用；應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；境外發(fā)生的醫(yī)療費用；其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用不納入普通門診報銷范圍，普通門診醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。
（來源：海南省海口市人民政府網(wǎng)）
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